De Joint Commission International (JCI) toetst ziekenhuizen aan een patiëntgericht normenkader. Het UMC Utrecht heeft voor deze accreditatie gekozen, omdat JCI de patiënt centraal stelt en de feitelijke praktijk toetst aan de beleidsafspraken die door de organisatie zelf zijn vastgesteld. Ook neemt JCI de ervaringen van patiënten mee in de beoordeling. Op 16 juli 2013 heeft het UMC Utrecht voor de eerste keer het keurmerk behaald, volgens de academische accreditatienormen voor zorg, onderwijs en onderzoek. De accreditatie is drie jaar geldig en wordt steeds herhaald.

Op 2 juli 2016 heeft het UMC Utrecht voor de tweede keer het JCI-keurmerk behaald. Dit na een onderzoek van zes dagen door afgevaardigden van JCI. Deze accreditatie bevestigt dat het UMC Utrecht verbetering van de kwaliteit van zorg, onderzoek en onderwijs structureel vormgeeft en heeft ingebed in de dagelijkse praktijk.

JCI-accreditatie 

Zorg

Vanaf begin 2016 hebben we met als leidraad het Herstelplan versneld gewerkt aan het doorvoeren van verbetermaatregelen op een aantal onderwerpen. Om de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid te verbeteren, hebben we maatregelen genomen om:

• Het eigenaarschap en de opvolging van verbetermaatregelen n.a.v. calamiteiten beter te beleggen.
• De ondersteuning van patiënten en hun naasten en betrokken medewerkers na een calamiteit of ernstig incident (Patient Support en Peer Support) te verbeteren.
• Nadrukkelijker te leren van complicaties, incidenten en calamiteiten.
• Transparantie over onze kwaliteit van zorg te vergroten.

De ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid volgen we op de Balanced Score Card Kwaliteit en Patiëntveiligheid (BSC). Dit biedt ons inzicht in onze processen en vraagt om duiding en analyse van de professionals. De nadere analyse kan leiden tot vervolgactiviteiten, zoals een verdiepende (risico-)analyse of een verbeterproject op ziekenhuis-, afdelings- of procesniveau.

In de jaarlijkse kaderstellingsbrief stelt de raad van bestuur op basis van de UMC Utrecht-brede kwaliteitswaarneming en het advies van de regiegroep Kwaliteit en Patiëntveiligheid prioriteiten vast voor divisies en directies. In de vorm van managementcontracten leggen divisies en directies vast hoe deze prioriteiten worden geadresseerd. In de periodieke gesprekken tussen raad van bestuur en management van divisies en directies wordt de voortgang op deze prioriteiten besproken.

In 2016 hebben we de BSC verder geprofessionaliseerd en adequater gemaakt door het proces voor totstandkoming te verbeteren. Met behulp van de BSC hebben we de ontwikkeling gevolgd op de thema’s: International Patiënt Safety Goals (identificatie, effectieve communicatie, chirurgie op de juiste plaats, juiste procedure, juiste patiënt, risicomedicatie, infectiepreventie, vallen), patiëntervaringen, continuïteit van zorg, medicatieveiligheid, medische technologie, informatiebeveiliging, risico-screeningen. In dit jaardocument lichten we de ontwikkeling op een aantal van deze thema’s toe.

In 2016 hebben we op alle afdelingen medicatieverificatie bij opname en ontslag door een apothekersassistent ingevoerd.

Balanced Score Card Kwaliteit en Patiëntveiligheid (BSC) 

Via het instrument tracers gaan we na in welke mate de dagelijkse praktijk voldoet aan het UMC-brede kwaliteitsbeleid. Het hoofddoel is om de kwaliteitscyclus van continu verbeteren te stimuleren op afdelingen en zorgprofessionals te voorzien van feedback over hun uitvoering van praktijk.

Tracers worden uitgevoerd door medewerkers (artsen, verpleegkundigen, leidinggevenden, beleidsmedewerkers), die we hiervoor intern opleiden. Deze ‘tracer-medewerkers’ bezoeken in duo’s in verschillende samenstellingen onaangekondigd afdelingen. Tijdens het uitvoeren van een tracer kijken de tracer-medewerkers op een afdeling naar de kwaliteit van (de uitvoering van) zorg of onderzoek. Ze scoren in welke mate beleid wordt opgevolgd in de praktijk en of de omstandigheden waarin gewerkt wordt voldoen aan de richtlijnen. Ook bevragen ze medewerkers over hun kennis van het betreffende beleid. Waar nodig verwijzen de tracer-medewerkers naar het beleid of geven ze er uitleg over.

Het uitvoeren van tracers vormt de basis van de auditsystematiek van de Joint Commission International (JCI). Tracers hebben zowel een lerend en stimulerend als een controlerend karakter.

Waar we voorheen de tracer nog vanuit de norm (en bijpassende beleid) startten, hebben we er  in  de tweede helft van 2016 voor gekozen om in het kader van patiëntenparticipatie vanuit de patiëntervaring te starten. Dus we halen eerst de ervaring en feedback van de patiënten op en checken deze vervolgens in het elektronisch patiëntendossier. Vervolgens koppelen de tracer-medewerkers deze terug aan de betreffende professionals. Hierin zijn zowel complimenten (voor goede praktijk) verwerkt als aandachtspunten (n.a.v. minder goede praktijk). Dit is zowel leerzaam voor de medewerkers op afdeling als voor de tracer-medewerkers. Zij leren van de ervaringen buiten hun eigen divisie.

Alle uitslagen van de tracers staan transparant in een centraal dashboard. Hierin zien we dus of beleid wordt nageleefd of dat er problemen bij implementatie of naleving van beleid zijn. Dit dashboard is voor iedereen in de organisatie inzichtelijk. Medewerkers kunnen zo leren van good practices. Om de kwaliteitscyclus te ondersteunen, loopt de directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid regelmatig alle uitslagen na en kijkt of er trends zijn. Als er aanleiding voor is, wordt aan afdelingen gevraagd welke maatregelen zij inzetten op de gegeven feedback. Naast deze centrale tracers organiseren divisies en afdelingen zelf ook (mini)tracers. Deze uitslagen verschijnen op een eigen dashboard.

Tracers zorg

Het UMC Utrecht werkt voortdurend aan transparantie. Zo publiceren we al een aantal jaren feiten en cijfers over kwaliteit en patiëntveiligheid op onze website. Daarnaast hebben we in 2016 de Kwaliteitsindicatoren ziekenhuisbasisset IGZ, de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) en indicatoren voor de andere relevante veldpartijen aangeleverd. Zorginstituut Nederland (ZIN) maakt deze gegevens openbaar. Ook werkten we mee aan het NVZ-Kwaliteitsvenster.

Kwaliteitsindicatoren 

In 2016 heeft de MIP-commissie nadere afstemming gehad met de Calamiteitencommissie over incidenten die door de Calamiteitencommissie zijn beoordeeld als geen calamiteit. Deze meldingen worden aan de MIP-commissie overgedragen, die vervolgens bekijkt of nader onderzoek nodig is, bijvoorbeeld in de vorm van een SIRE-onderzoek. In het geval dat de MIP-commissie een incident bespreekt dat mogelijk voldoet aan de IGZ-definitie van een calamiteit, wordt dit incident door de MIP-commissie ter beoordeling overgedragen aan de Calamiteitencommissie.

Vanaf begin 2015 zijn er regulier reflectiebijeenkomsten gestart met als doel dat we leren van dingen die misgaan en hoe we omgaan met dingen die zijn misgegaan. Alle zorgverleners, zowel artsen, verpleegkundigen als paramedici, zijn welkom bij deze bijeenkomsten. Ook in 2016 heeft MIP-commissie actief bijgedragen aan de reflectiebijeenkomsten. In 2017 worden ze voortgezet, waarbij de ook de aios in de MIP-commissie een bijdrage leveren.

De MIP-commissie heeft voor 2017 een aantal aandachtsgebieden geformuleerd om nader te analyseren. De MIP-commissie zal hierover een advies uitbrengen aan de directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid en de raad van bestuur van het UMC Utrecht. Het gaat om:

1. Duidelijkheid over de regie van het beleid van de opgenomen patiënt en de patiënt op de spoedeisende hulp (SEH).
2. Supervisie van aios.
3. De juiste medicatie in de juiste dosering op het juiste moment voor de juiste patiënt.

De analyse over MIP-meldingen met betrekking tot supervisie van aios koppelt de MIP-commissie ook terug aan de Centrale Opleidingscommissie. Zo kunnen aanbevelingen meegenomen worden in het opleidingsplan voor aios.

De MIP-commissie, een adviescommissie van de raad van bestuur van het UMC Utrecht, registreert en analyseert incidenten en adviseert hierover aan de raad van bestuur, de divisies en directies. Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die heeft geleid/had kunnen leiden/zou kunnen leiden tot schade bij de patiënt. Op afdelingsniveau analyseren decentrale incidenten-analyse(DIA)-commissies alle incidenten. De MIP-commissie speelt een overkoepelende rol en let op ernstige incidenten, incidenten die afdelingsoverstijgend kunnen zijn en incidenten die terugkomen en daarom op een trend of een systeemfout kunnen wijzen. Ook bewaakt de MIP-commissie zoveel mogelijk dat de DIA-commissies meldingen van incidenten eenvormig afhandelen.

De meldingsbereidheid is over de afgelopen zes jaar sterk gestegen. De toename in het aantal meldingen valt toe te schrijven aan de toenemende aandacht voor een open en lerende cultuur binnen het UMC Utrecht, geïntensiveerd door de verbetermaatregelen uit ons Herstelplan (zie figuur 1 en 2).

Meldingen Incidenten Patiëntenzorg 

Leidinggevenden van afdelingen zijn verantwoordelijk voor de (zorg)processen en werkwijze op hun afdeling. Kwaliteitsverbetering is een vast onderdeel van de aansturing van hun medewerkers. Met alle gedetailleerde prestatie- en kwaliteitsinformatie waar de leidinggevende van afdelingen over beschikken, zoals tracers, audits, visitaties, risicoanalyses en kwaliteitsindicatoren, zijn leidinggevenden in staat om hun divisieleiding zicht te geven op de prestaties en verbeteringen. Dit stelt de divisieleiding in staat hierover aan de raad van bestuur te rapporteren. Verbeterpunten en aanbevelingen die voortkomen uit de prestatie- en kwaliteitsinformatie worden door de afdelingshoofden opgevolgd en geborgd. Nieuwe werkwijzen en richtlijnen worden geïmplementeerd en naleving wordt gemonitord. Daar waar discrepanties ontstaan, bespreken leidinggevende en medewerker(s) dit en zetten ze gezamenlijk in op acties om het resultaat te verbeteren.

Plan-do-check-act (PDCA) in de lijn 

In het UMC Utrecht worden ernstig zieke patiënten opgenomen, vaak met multipele co-morbiditeit. Sterfgevallen zijn helaas niet altijd te vermijden. We vinden het echter zeer belangrijk om van elk overlijden te leren en onszelf de vraag te stellen ‘Had de zorg beter gekund?’, en op basis hiervan verbeteringen door te voeren. Een gedegen systematische analyse kan inzicht bieden in de basisoorzaken die ten grondslag liggen aan onbedoelde en potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade (Adverse Events).

Begin 2015 zijn we gestart met onderzoek van dossiers van overleden patiënten om onbedoelde en potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade vast te stellen, volgens de methode van Medirede. Ook het UMC Groningen en Maastricht UMC gebruiken deze methode voor dossieronderzoek. Met het dossieronderzoek beogen we meer inzicht te verschaffen in de ontwikkeling van de aard, ernst en omvang van deze onbedoelde schade en de daaruit eventueel voortkomende gevolgen voor patiënten.

In 2016 hebben we het in 2015 gestarte dossieronderzoek afgerond van in 2015 overleden patiënten. De aanbevelingen die uit het dossieronderzoek voortkwamen zijn gerapporteerd aan de directeur Kwaliteit en Patiëntveiligheid en de raad van bestuur. Er zijn verbeterprojecten benoemd en in 2016 zijn we gestart met de projecten: uniformeren van het beleid over centrale lijnen, bekendheid en naleving van het beleid voor de Early Warning Score (EWS) en het oproepen van het Spoed Interventie Team (SIT) verbeteren en uniformeren van de dossiervoering. Ook zijn we in 2016 verder gegaan met het dossieronderzoek van patiënten die zijn overleden in 2016.

Dossieronderzoek overleden patiënten 

Sinds 2011 heeft het UMC Utrecht een door de raad van bestuur ingestelde Calamiteitencommissie, waaraan mogelijke calamiteiten worden gemeld. Een calamiteit is een incident met overlijden van de patiënt of ernstige gezondheidsschade als gevolg, waarbij de kwaliteit van zorg in het geding is geweest. De commissie is verantwoordelijk voor het (laten) uitvoeren van onafhankelijk onderzoek naar calamiteiten en voor het tot stand komen van aanbevelingen ter verbetering van de zorg op basis van de gevonden oorzaken van een calamiteit. De commissie adviseert de raad van bestuur gevraagd en ongevraagd.

Vanaf 2015 hebben we veel geïnvesteerd om de transparantie en de meldingsbereidheid aan de calamiteitencommissie te vergroten. In 2016 zijn we hiermee doorgegaan. Zo zijn er maatregelen genomen om het vertrouwen van medische specialisten in de aanpak van de commissie te vergroten en de kwaliteit van de rapportages en aanbevelingen voor de interne transparantie te verbeteren, onder ander in de vorm van reflectiebijeenkomsten. Als gevolg hiervan is het jaarlijkse aantal meldingen ongeveer verdubbeld.

In 2016 hebben we de calamiteitenprocedure van het UMC Utrecht ook volledig onder de loep genomen, aangepast en verbeterd. We hebben veel aandacht besteed aan het onder de aandacht brengen van de nieuwe procedure en de ingezette veranderingen bij de medewerkers. Om professionals te informeren, hebben we op de homepage van ons intranet een rode knop ingericht, waar medewerkers alle informatie rondom incidenten en calamiteiten in de zorg direct kunnen vinden. Ook in 2016 is het aantal meldingen gestegen.

De belangrijkste zaken in de Calamiteitenprocedure die we hebben aangepast zijn:

• Mogelijkheid tot melden
  De mogelijkheid tot melden hebben we vergroot. Calamiteiten kunnen rechtstreeks gemeld worden bij de Calamiteitencommissie.
• Uitbreiding Calamiteitencommissie
  De Calamiteitencommissie hebben we uitgebreid. Hierdoor is er meer expertise. Ook hebben alle leden vaste vervangers, zodat we de continuïteit beter hebben georganiseerd. Per kwartaal overleggen de portefeuillehouder van de raad van bestuur, de directeur Kwaliteit en Patiëntveiligheid, de voorzitter van de centrale MIP-commissie en de voorzitter van de Calamiteitencommissie om de werkwijze te evalueren en om trends en ontwikkelingen met elkaar te delen.
• Uitbreiding directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid
  We hebben een aantal medisch adviseurs toegevoegd aan de directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid om zo voldoende capaciteit te hebben voor het toenemende aantal SIRE-onderzoeken én om een professionaliseringsslag hierin te maken.
  
  

SIRE-onderzoek
Om te leren van incidenten en concrete acties te ondernemen om de kans op herhaling van incidenten te verkleinen, voeren we Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)-onderzoek uit. SIRE is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?) en te evalueren (hoe kon het gebeuren?). Gezien de toename in aantal calamiteitmeldingen, hebben we het aantal SIRE-onderzoekers uitgebreid. Daarnaast hebben we enkele medisch adviseurs aangesteld, die structureel tijd beschikbaar hebben om SIRE- onderzoek uit te voeren, een inhoudelijke verbeterslag in de rapportages kunnen maken en uniformiteit in de onderzoeksmethode kunnen vergroten. Sinds 2016 maakt een interview met de patiënt of nabestaanden standaard deel uit van het SIRE-onderzoek.

Aanbevelingen Calamiteitencommissie en verbetermaatregelen
De Calamiteitencommissie doet aanbevelingen aan de raad van bestuur van het UMC Utrecht. Op basis hiervan stelt de raad van bestuur verbetermaatregelen vast. Deze splitsing in aanbevelingen en verbetermaatregelen doet recht aan de onafhankelijkheid van de Calamiteitencommissie en het stelt de raad van bestuur in staat om te beargumenteren waar zij bestuurlijk wenst af te wijken van het advies van de Calamiteitencommissie.

We hebben besloten om de verbetermaatregelen vanaf november 2016 voor te leggen aan het divisiemanagement en deze te toetsen op haalbaarheid en uitvoerbaarheid. Zo kan het divisiemanagement het eigenaarschap van de verbeteringen nemen. We registreren aanbevelingen, inclusief een datum waarop de verbetering gerealiseerd zou moeten zijn. Divisies rapporteren hun voortgang in de realisatie van de verbetermaatregelen. De directie Kwaliteit & Patiëntveiligheid volgt de deadlines op om daadwerkelijke implementatie van veranderingen optimaal te borgen.

Patient Support en Peer Support
In 2016 hebben we Patient Support en Peer Support ingevoerd. Dit houdt in dat na een melding van een calamiteit zowel aan de patiënt of diens nabestaanden als aan de medewerker emotionele ondersteuning wordt geboden. Door de hernieuwde aandacht voor dit thema hebben we meer aandacht voor de kwetsbaarheid van zowel de patiënt als de professional na incidenten.  

Patiënt Support
Bij het signaleren van een (ernstig) incident, bieden we ondersteuning aan de patiënt. In eerste instantie direct door de hoofdbehandelaar van de patiënt. Op het moment dat deze relatie vertroebeld is, kan het medisch afdelingshoofd deze rol vervullen. De behandelaren en de patiënt kunnen ondersteuning inroepen van een klachtenbemiddelaar. In het geval er sprake is van een vermeende calamiteit is ook de hoofdbehandelaar het eerste contact voor de patiënt. Deze informeert de patiënt over het verloop van het onderzoek naar het incident en over de uiteindelijke uitkomsten. Na terugrapportage door de IGZ en het eindoordeel van de IGZ over de vermeende calamiteit en het SIRE-onderzoek neemt het UMC Utrecht het initiatief om met de patiënt of diens nabestaanden en de behandelaar en de leidinggevende het rapport aan de patiënt toe te lichten.

Peer support
In april 2016 hebben we het besluit genomen om Peer Support voor al onze medewerkers in de zorg te gaan bieden. Onder Peer Support verstaan we emotionele opvang door een collega, wanneer een medewerker betrokken was bij een calamiteit, ernstig incident of ingrijpende gebeurtenis. Deze collegiale ondersteuning die we dan aanbieden kan helpen om de balans als individu en professional te behouden of snel te hervinden.

IT-systeem
In 2016 hebben we een start gemaakt met de ontwikkeling van een IT-systeem om het calamiteitenproces en de opvolging van aanbevelingen beter te ondersteunen. In samenwerking met Infoland hebben we een omgeving ingericht. Deze nemen we in het eerste kwartaal van 2017 in gebruik.

Aantal calamiteitenmeldingen
In onderstaand figuur is het aantal interne meldingen bij de Calamiteitencommissie UMC Utrecht in 2016 weergegeven. Hierbij hebben we aangegeven welk deel van die meldingen door de Calamiteitencommissie na bespreking werd beschouwd als (mogelijke) calamiteit. In die gevallen doen we een melding bij de IGZ en starten we een SIRE-onderzoek. Een deel van die meldingen bij IGZ bleek na nader onderzoek naar oordeel van de IGZ geen calamiteit te zijn. Als de IGZ alle meldingen in 2016 heeft beoordeeld en afgesloten, kunnen we aangeven hoeveel meldingen daadwerkelijk een calamiteit waren. Naar aanleiding van de afgesloten beoordelingen van de IGZ van de meldingen in 2015, hebben we het overzicht bijgewerkt: het aantal calamiteiten over 2015 hebben we in 2016 bijgesteld van 48 (zoals vermeld in het jaardocument UMC Utrecht 2015) naar 45.

Calamiteiten

Het aantal klachten is licht gestegen in 2016. We kunnen hier echter geen verklaring voor geven of conclusies aan verbinden, doordat de klachten verdeeld zijn over de verschillende divisies. In een enkel geval gebruikte een patiënt de media-aandacht rond het UMC Utrecht om zijn onvrede kracht bij te zetten, echter was er geen verband tussen de klacht en de onderwerpen in de media.

De meeste klachten hebben betrekking op de onderwerpen vaktechnisch handelen en organisatie. In het algemeen moet worden opgemerkt dat de klager het onderwerp bepaalt. Onvrede van klagers hoeft niet altijd te berusten op de werkelijkheid. Een patiënt kan bijvoorbeeld de overtuiging hebben en van mening zijn dat een behandeling niet goed is uitgevoerd. Na onderzoek en uitleg kan de patiënt hier genuanceerder over denken en tevreden zijn met het bemiddelingsresultaat.

Klachtencommissie
Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor patiënten om klachten te laten behandelen door de onafhankelijke Klachtencommissie. Deze Klachtencommissie bestaat uit leden die werkzaam zijn in het ziekenhuis en leden die niet in het ziekenhuis werken. Ook neemt een vertegenwoordiger vanuit een patiëntenorganisatie deel. De Klachtencommissie stelt de patiënt in de gelegenheid om tijdens een zitting aan de commissie de klacht nader toe te lichten. Hierna geeft de commissie een oordeel over de gegrondheid van de klacht.

In 2016 heeft de klachtencommissie 15 klachten ontvangen (t.o.v. 18 in 2015). De commissie heeft 12 klachten ter zitting behandeld: 1 klacht werd ingetrokken en 2 klachten zijn geagendeerd voor de zitting van maart 2017. Van de 12 klachten zijn er 5 in het kader van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) behandeld (t.o.v. 13 in 2015).

Claims
Sinds halverwege 2016 heeft het UMC Utrecht een nieuwe verzekeraar gekregen: AWAC. Sinds de overgang naar de nieuwe verzekeraar zijn in totaal 36 aansprakelijkstellingen ingediend waarvan er reeds 6 zijn afgewikkeld.

De hoeveelheid aansprakelijkstellingen is al een aantal jaren constant. Per verzekeringsjaar, dat loopt van mei tot mei, zijn de afgelopen vijf jaar tussen de 50 en 56 aansprakelijkstellingen per jaar ingediend.

2012: 53
2013: 51
2014: 56
2015: 50
2016: 55

Ondanks dat 2016 voor het UMC Utrecht een jaar was waarin het onder verscherpt toezicht van de IGZ stond en het aantal calamiteitenmeldingen hoger was dan de jaren ervoor, is het aantal claims constant gebleven in vergelijking met voorgaande jaren.

Onder een klacht verstaat het UMC Utrecht een uiting van onvrede over de kwaliteit van zorg, behandeling of dienstverlening. Het UMC Utrecht hanteert het principe dat klachten van patiënten bij voorkeur direct en zo dicht mogelijk op de plek waar de klacht is ontstaan worden besproken. Het aantal klachten (zie grafiek) betreft klachten, waarbij de klager melding heeft gemaakt bij de afdeling klachtenbemiddeling.

Klachten